La surveillance active dans le cancer de la prostate

En France, le cancer de la prostate représente la deuxième cause de mortalité par cancer chez l’homme (11 % des décès par cancer) derrière le cancer bronchique et devant le cancer du côlon et du rectum. Au delà de 70 ans, il constitue le premier motif de décès par cancer. Le Dépistage de ce cancer est basé sur le dosage du PSA et la réalisation du toucher rectal. Néanmoins, l’utilisation du dosage du PSA conduit, dans près de 30% des cas, à découvrir des cancers, de petite tailles, peu agressifs, qui ne nécessiteraient aucun traitement. Depuis plusieurs années, les recommandations nationales et internationales (Association Française d’Urologie, Association Européenne  et Américaine d’ Urologie…) proposent une alternative aux traitements radicaux du cancer :  la Surveillance Active.

 Pourquoi la Surveillance Active?

De nombreux cancers de la prostate progressent lentement et ne nécessitent donc pas de traitement au moment du diagnostic.  La validité de cette approche a été confirmée par plusieurs séries prospectives, certaines ayant maintenant un long suivi (tableau 1) . Une surveillance active, grâce à des contrôles réguliers, devient une option de thérapeutique possible pour les hommes dont le cancer est de petite taille, de faible agressivité. Le but de la surveillance active  est alors de différer un traitement immédiat du cancer, de suivre attentivement l’évolution naturelle de la maladie pour ne la traiter qu’en cas de progression. 

étude surveillance active - recommandations AFU 2013

tableau 1 : étude surveillance active – recommandations AFU 2013

 

Pour qui la Surveillance Active?

La surveillance active est basée sur l’estimation de l’agressivité  et du volume du cancer (taille de foyers cancéreux sur chaque biopsie, nombre de foyers cancéreux, score de Gleason), le PSA,  la densité du PSA (rapport PSA/volume prostatique).

 Critères de sélection de patients éligibles à la surveillance active

Recommandations de l’association Française d’Urologie :

  • PSA <10ng/ml
  • stade clinique non palpable , ou atteinte d’un seul lobe ( T1c ou T2a)
  • maximum 2 biopsies positives
  • faible agressivité : score de Gleason 3+3

Score de PRIAS ( Prostate Cancer Research International Active Surveillance )

  • PSA<10ng/ml
  • stade T1 ou T2
  • une ou 2 biopsies positives
  • densité ( PSA/Volume de la prostate) < 0,2ng/ml

 

Limite de la surveillance active

  • Sous estimation de l’agressivité de la tumeur : le risque de la surveillance active est de sous-estimer l’agressivité initiale du cancer et donc de ne pas proposer la meilleur prise en charge possible au moment du diagnostic. La présence d’un grade 4 au niveau du score de Gleason est associée à un risque évolutif multiplié par 16 à 47 selon les études.  C’est un élément de prédiction important. ainsi, seuls les Gleason 6 ou inférieurs font l’objet d’une proposition de surveillance active. Le score de Gleason est considéré comme l’un des facteurs pronostiques essentiels du cancer de prostate, et pourtant dans 30 à 45 % des cas,  le grade tumoral le plus élevé n’est pas observé sur le fragment de biopsie prostatique, cette biopsie n’ayant pas forcément été réalisée dans la zone la plus agressive du cancer.
  • sous-estimation du volume de la tumeur.  Près de 20% des cancers se situent dans la partie antérieure de la prostate, en avant de l’urètre, au delà de la zone habituelle des biopsies. Ces tumeurs ne sont donc pas découvertes sur des biopsies systématisées standards.
modelisation cancer biopsies systématisées

Modélisation des résultats des biopsies prostatiques systématisées en fonction de la taille et de la position du cancer

IRM prostatique, Biopsies prostatiques avec Fusion 3D et Surveillance active

L’irm prostatique multiparamétrique est actuellement l’examen le plus performant pour la détection et la localisation du cancer de la prostate.  L’utilisation combinée des différentes séquences (T2, avec injection de gadolinium, de diffusion et cartographie ADC) permet d’obtenir un score de suspicion (échelle LIKERT ou PIRADS) corrélé au risque de cancer.

elle permet  :

  •  diminuer le risque de cancer significatif en cas de normalité
    IR

    IRM prostatique normale

Une IRM normale, classée PIRADS 1 ou 2 permet d’éliminer la présence d’un cancer significatif dans près de 97% des cas.

  • Meilleure localisation du foyer tumoral principal 
  • Lésion IRM score Pi-rads 4

    cancer localisé au niveau du  lobe gauche de 8 mm score Pi-rads 4

  • meilleure estimation du volume d’un cancer de la prostate nouvellement diagnostiqué

    patient ayant un cancer de la prostate sur une biopsie de 2 mm avec volumineuse lésion au niveau de la partie antérieure gauche de 22 mm, score Pi-rads 5

    patient ayant un cancer de la prostate sur une biopsie de 2 mm avec volumineuse lésion au niveau de la partie antérieure gauche de 22 mm, score Pi-rads 5

  • meilleure estimation de l’agressivité du cancer. 

Plus le score de Gleason est élevé (4 ou 5) , plus la diffusion est sensible.

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Biopsies de la prostate guidage IRM par fusion 3D ( KOELIS) pour un cancer périphérique et antérieur

Actuellement, différents systèmes permettent la superpostion des images de l’IRM avec celle de l’échographie  per-opératoire afin de repérer avec une précision millimétrique les différentes zones suspectes visibles en IRM. Ces techniques de fusion d’images améliorent la précision des biopsies, et permettent une meilleure analyse du volume et de l’agressivité du cancer (correspondance dans plus de 80% des cas  entre  le score de Gleason  des biopsies et la pièce opératoire contre 30 % en cas de biopsies systématisées  standards). Cela diminue le risque de sous évaluation du cancer.

De plus, la position de l’ensemble de ces biopsies sera enregistrée , et pourra être utilisée lors des prochains contrôles (second look) . Cela améliore les possibilités de contrôle pour les patients éligibles à la surveillance active chez qui des biopsies de contrôle seront réalisées durant les 1eres années.

CONCLUSION

La surveillance active est une option thérapeutique essentielle dans la prise en charge du cancer de la prostate et  L’IRM de la prostate est vouée à occuper une place de plus en plus grande dans l’algorithme diagnostique et thérapeutique du cancer de la prostate.  Couplée à un système de fusion d’images, l’IRM oriente la réalisation des biopsies permettant ainsi une meilleure caractérisation du cancer détecté.

 

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